ТРИХОБЕЗОАР (СИНДРОМ РАПУНЦЕЛЬ) « Детская хирургия

Безоар, это инородные тела, которые формируются в желудочно-кишечном тракте из плохоперевариваемых элементов съеденной пищи (волосы, хурма, семечки, ногти). Образовывается чаще всего в желудке.

Из всех, наиболее часто встречаются трихобезоары — конгломераты волос в желудке. Это редкая патология встречающаяся в 0,012%. При этом в подавляющем большинстве случаев страдают девочки (90%). Нередко трихофития (кусание и заглатывание волос), приводящая к формированию трихобезоара, возникает на фоне психологических проблем и расстройств. Поэтому при подозрении на трихобезоар требуется тщательный сбор анамнеза и привлечение психологов или психиатров к работе с данными больными.

Из всей группы детей с трихобезоаром выделяют подгруппу пациентов, у которых дистальная часть трихобезоара проходит за пилорический отдел желудка в 12-ти перстную кишку и начальные отделы тощей кишки. Данное состояние в литературе получило название «Синдром Рапунцель» и впервые было описано в 1968 году. При таких размерах практически исключается возможность эндоскопического удаления трихобезоара.

Клинические проявления

Они варьировать от бессимптомного течения до перфорации желудка и 12-ти перстной кишки. При отсутствии острых проявлений, клиническая картина неспецифична. Боли в животе возникают у 70% больных, тошнота у 64%, а диспепсия и снижение массы тела у 38% пациентов.
Впервые данное заболевание удаётся заподозрить при осмотре ребёнка с жалобами на периодические боли в животе. В эпигастральной области выявляется объёмное, смещаемое, плотное образование, напоминающее по форме желудок. При выявлении признаков трихофагии, а так же при установлении трихофагии в анамнезе, клинический поиск склоняется в сторону трихобезоара.

Диагностика

При подозрении на трихобезоар диагностически важным методом является УЗИ органов брюшной полости и желудка, рентгеноконтрастное исследование желудка. Однако эндоскопическое исследование даёт полное подтверждение диагноза, позволяет определить характеристики образования желудка, подтверждает продвижение фрагментов безоара в 12-ти перстную кишку и тощую кишку.

Лечение

Консервативное лечение трихобезоара не приводит к клиническому выздоровлению и считается неэффективным.
Эндоскопическое удаление трихобезоара в некоторых случаях может быть успешным, однако требует нескольких продолжительных сеансов эндоскопии для достижения результата. И нередко бывает неэффективным.

Хирургическое удаление трихобезоара осуществляется посредством верхне-серединной лапаротомии с гастротомией и извлечением трихобезоара. Многие авторы признают лапаротомию методом выбора в лечении данной патологии, особенно при больших размерах образований.

Однако широкое внедрение малоинвазивной хирургии позволяет проводить лапароскопические вмешательства при трихобезоарах малого и среднего размеров. При этом сохраняются основные преимущества лапароскопических вмешательств. Доступ в брюшную полость осуществляется из 3-4 лапаропортов, а извлечение образования проводится в эндомешке, что исключает контакт фрагментов безоара с брюшной полостью. Время лапароскопической операции значительно не превышает время открытых операций и составляет около 2 часов. Однако основные преимущества метода заключаются в высоком косметическом эффекте операции и ранней реабилитации больного.

Несмотря на редкость заболевания у нас есть опыт лечения таких больных, и ниже приведены примеры двух пациентов.

Пациент 1.
Девочка 14 лет, страдавшая сниженным аппетитом. Отмечались периодические боли в животе, которые не носили систематический характер. При осмотре педиатра выявлено объёмное образование, расположенное в эпигастральной области. После госпитализации в ЦДКБ при проведении УЗИ брюшной полости выявлен плотный, объёмный, продолговатый конгломерат с акустической тенью, занимающий около половины желудка по большой кривизне. На ФЭГДС подтверждён диагноз трихобезоар, локализующийся в желудке. Три эндоскопические попытки удаления трихобезоара были неэффективны.

В результате проведена лапароскопическая гастротомия и удаление трихобезоара в эндомешке. Для проведения операции было использовано 4 лапаропорта. Стенка желудка ушита линейным сшивающим аппаратом, обеспечивающим надёжный и герметичный шов. Время операции составило 140 минут. Энтеральная нагрузка начата на 4 послеоперационные сутки. Ребёнок выписан домой на 8 послеоперационные сутки.

Пациент 2.
Девочка 7 лет, у которой за 3 месяца до обращения появился болевой синдром в животе и запах изо рта. При осмотре педиатра поликлиники в эпигастральной области выявлено объёмное, плотное образование. После госпитализации в ЦДКБ диагноз трихобезоар подтверждён на ФЭГДС, в ходе которой визуализирован фрагмент образования, уходящий в 12-ти перстную кишку, катаральный гастрит. При сборе анамнеза удалось выяснить, что ребёнок страдает трихофагией в течение 2 лет на фоне тяжёлой психологической ситуации в семье. В результате в предоперационном и послеоперационном периоде проводилась психологическая коррекция, которая была продолжена по месту жительства ребёнка.
Учитывая размер трихобезоара и нецелесообразность его эндоскопического удаления, было принято решение о лапароскопическом вмешательстве. Использовано 4 троакара и эндомешок для безопасного извлечения трихобезоара. Линейным сшивающим аппаратом ликвидирован дефект стенки желудка.

Вес образования составил 400 грамм. Время операции 160 минут. Энтеральная нагрузка начата на 4 сутки, а выписан больной на 7 сутки после операции.

 

Внешний вид живота после лапароскопической операции (отсутствуют грубые шрамы и рубцы на передней брюшной стенке)

 

Диагностический этап: гастроскопия и трихобезоар в просвете желудка и 12-перстной кишки

 

Вид желудка раздутого трихобезоаром при лапароскопии.

 

Лапароскопическое рассечение желудка и удаление трихобезоара в эндомешке (изолированно от остальных органов брюшной полости)